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目前美国新冠轻症的治疗和就医方式

  文/罗祎明医生

  Omicron株在北美肆虐,确诊病例一再创新高;同时大流行已经将近两年,越来越多有效的治疗药物也陆续出来。不过遗憾的是,以当前的流行严重情况,“特效药”会优先供应医学上最高危的群体。如果不幸中招,对于自己的风险情况,新冠有哪些治疗选择,以及如何获得药物的就医方式,我今天来科普一下,也欢迎大家讨论。

  1. 对于打过疫苗(无论两针还是三针)的低危群体,新冠重症的风险非常小,大部分人在家休息就好

  2. 对于有高危因素的新冠轻症患者,美国目前被FDA批准(EUA)的治疗药物是单克隆抗体药(sotrovimab,需要输液)和口服抗病毒药(辉瑞的Paxlovid和默克的molnupiravir)。其中sotrovimab和Paxlovid目前都是严重供不应求的状态,会优先供给相对更高危的群体。

  3. 新冠轻症患者,目前研究支持有可能有一定效果的药物包括fluvoxamine(一种口服抗抑郁药)和吸入性糖皮质激素(比如budesonide)等,属于off label用药(即未被FDA批准,由医生个人专业判断决定)。对于无法用上其他治疗的高危轻症患者,或者心理特别不放心的低危患者,可以考虑和医生讨论

  4. 如果没有严重症状或血氧饱和度下降,建议尽量通过联系家庭医生或去urgent care就医;如果有严重症状或血氧饱和度低于95%,建议立刻去急诊(emergency department)。

  新冠总体而言是一个对少数人比较严重的疾病,即使在没有疫苗和特效药的疫情早期,新冠的重症风险大约是1-5%,死亡风险按照WHO基于抗体检测的研究是0.3%。但是,新冠对不同群体的风险影响有较大的差别,低危群体的总体风险可以更低得多,而高危群体面对病毒则远远更加危险。Omicron株虽然有较强的免疫逃逸能力,但两针疫苗依然可以将重症风险降低70%,同时Omicron株本身的毒性比Delta低,因此对于低危群体,即使只打了两针疫苗而感染,重症和死亡风险也非常小,不用特别担心;如果打了第三针,那么风险可以进一步降低,并且减轻得病症状。

  什么属于高危群体?根据目前的研究和美国CDC的指导,高危群体包括65岁以上老人,和有慢性基础疾病的患者。这里的慢性疾病疾病包括心脏病、慢性肺病、肝肾疾病、免疫抑制人群等。这里具体的疾病类别比较繁杂,可以参考CDC网站或新冠单抗药标签上的用药指征。值得注意的是,在常见的代谢性疾病中,高血压、糖尿病、超重(BMI >= 25)和肥胖(BMI >= 30)的患者也属于高危群体,但不包括高脂血症、轻症哮喘(偶尔用药缓解症状,不需要每天用药维持)和痛风等。

  虽然一系列的慢性疾病都是新冠的高危因素,但不同疾病,以及同一种病不同的严重程度,依然其相对风险可以大相径庭。比如一个年轻的高血压或轻微超重的患者,和另外一个75岁老人的风险比起来,依然要远远低得多。因此每个患者具体风险如何,医生的专业判断则至关重要。

  对于具有高危因素的轻症群体,目前有四种治疗药物被严格证明有效(降低轻症转重症风险),且经过FDA的批准(full approval或EUA)。这四种分别是:

  1. 新冠单克隆抗体药。这种药物可将轻症转重症风险降低80-90%,可算作“特效药”。美国本来有多种新冠的单克隆抗体药,但对Omicron有效的只有sotrovimab这一种。新冠单克隆抗体药需要输液,获取途径每个州和每个医院都不一样,有的州可以通过门诊医生申请,州里统一安排使用,有的地方则是医院有药,可以去急诊打。由于确诊激增,单抗药目前供应非常有限。

  2. 辉瑞的抗病毒口服药Paxlovid(nirmatrelvir and ritonavir),这是另一种“特效药”,可以将轻症转重症风险降低89%,而且只需要口服。不同地区对Paxlovid的提供方式稍有不同,有的地方是医生开处方,病人去特定药店取药;而有的地方是医生开处方,由该地区的中心药房核准处方并邮寄给病人。Paxlovid目前的供应也是高度紧张,会优先给相对更加高危的群体使用。

  3. 默克的抗病毒口服药molnupiravir。该药物虽然被证明对新冠轻症有效,但是效果一般,只能将轻症转重症风险降低30%。不过molnupiravir的目前的供应量比Paxlovid高一点,因此推测可能是大部分高危患者,相对更可及的药物。molnupiravir的获取途径和Paxlovid,由医生开处方,然后去特定药店取药或者邮寄。

  4. Remdesivir(瑞德西韦)。瑞德西韦虽然对重症效果一般,但后续研究证明其对新冠轻症高度有效,但是这个药需要连续输3-5天的液,因此门诊基本没有途径用上。对于病情非常特殊的高危轻症患者,如果被收入医院观察,瑞德西韦则是一把利器。

  上面四种是被严格证明有效,且被FDA批准了的新冠轻症治疗药物。考虑到这些药物目前供应高度有限,大部分患者恐怕没有机会用上,因此我在这里介绍几种虽然目前未有定论,但有较高质量研究支持有效,且对特定患者很有可能利大于弊的药物。这几种药物未被FDA批准用于治疗新冠,在实际临床中属于off label使用,也就是医生会根据自己的专业判断决定,因此不一定每个医生都会同意开。同时,这几种药物即使对新冠轻症有效,其治疗效果可能都比较一般。

  1. Fluvoxamine,这是一种口服抗抑郁药,同时也有降低炎症的效果。fluvoxamine在一项高质量III期随机对照临床试验(RCT)中,对于新冠高危轻症人群,可以将急诊留观超过6小时或住院的风险降低30%。明尼苏达大学的一个医生最近向FDA提交了fluvoxamine治疗新冠轻症的EUA申请。fluvoxamine作为一种已经上市几十年的老药,安全性比较有保障,严重不良反应是极小概率事件。常见的不良反应包括胃肠道不舒服等。fluvoxamine有延长QT间期(心电图的一个指标)的作用,对于在同时服用其他也可延长QT间期的慢性病药物的患者,考虑和医生讨论是否需要查一下心电图。

  2. 吸入性糖皮质激素类药物,比如budesonide或ciclesonide(喷肺,不是喷鼻)。budesonide治疗新冠高危轻症的III期RCT中,显示budesonide可能可以一定程度加速症状好转(达到统计学显著),且可能可以降低轻症转重症风险(未达到统计学显著),这里需要注意的是,该研究中budesonide使用了比较特殊的剂量,比一般哮喘维持治疗的剂量要高得多。另一个III期RCT中使用ciclesonide,发现该药可以显著降低急诊就医或住院的风险(达到统计学显著),但是由于研究中实际的急诊就医和住院事件数较小,因此其疗效并不能完全确切。

  以上讨论的主要是轻症的治疗药物,治疗主要目标是降低转重症的风险。新冠最常见的对人体导致严重后果的器官是肺,因此轻重症的分界线中,呼吸状况就是最主要的因素之一。新冠患者建议在家里配一个血氧饱和度的监测仪(pulse oximeter),血氧饱和度

  对于在家休息的新冠轻症患者,也建议多喝水,同时可以吃acetaminophen(对乙酰氨基酚)退烧和减少不适症状。

  对于就医而言,由于现在美国病例暴增实在太严重,恐怕医疗资源会总体比较紧张。如果你有家庭医生(primary care physician),建议首先联系自己家庭医生,看看对方对自己的风险情况、治疗选择和获取药物的方式上有什么建议。由于隔离条件限制,大部分家庭医生不会让新冠阳性患者去诊所,但一般可以电话联系或者telehealth visit;如果你没有家庭医生,或者你的家庭医生不看新冠,但你并没有严重症状或血氧饱和度下降,也可以考虑去urgent care clinic,获得评估和治疗建议。美国的急诊(emergency department,ED)目前高度紧张,急诊医护人员的主要精力在抢救危重患者,因此如果你并不是特别严重的情况,去急诊不仅可能要等待非常长的时间,而且不一定能得到特别好的医疗服务。

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